GÃY ĐẦU XA XƯƠNG CÁNH TAY

GÃY ĐẦU XA XƯƠNG CÁNH TAY, 

Gãy liên lồi cầu xương cánh tay.

BS. Lê Gia Ánh Thỳ, Nguyễn Viết Tân

 

 

GIỚI THIỆU

Gãy đầu xa xương cánh tay bao gồm gãy liên lồi cầu (LLC), gãy 1 lồi cầu (trong hay ngoài) và gãy trên lồi cầu.

Gãy liên lồi cầu (LLC) chiếm 0,5 -2% tất cả cả gãy xương, nhưng chiếm tới 30% gãy xương vùng khuỷu. Kiểu gãy này vẫn là loại gãy khó xử trí, đặc biệt là ở bệnh nhân già và loãng xương. Theo Palvanen nguy cơ gãy tăng gấp 2 lần ở phụ nữ lớn hơn 60 tuổi.

Gãy LLC là gãy phạm khớp đầu xa xương cánh tay, bao gồm trụ ngoài và trụ trong. Ở người trẻ gãy LLC thường cơ chế chấn thương năng lượng cao, nhưng đối với người già thì thường cơ chế là chấn thương năng lượng thấp.

Có nhiều yếu tố quan trọng cần đạt được trong điều trị để xử trí loại gãy này thành công:

  • Phục hồi mặt khớp
  • Kết hợp xương vững chắc
  • Đạt được sự lành xương
  • Phục hồi được tầm vận động chức năng của khuỷu
  • Trách các biến chứng như: viêm cơ cốt hoá và tổn thương thần kinh trụ. 

LÂM SÀNG

Khi khám lâm sàng cần chú ý đến các dấu hiệu quan trọng sau:

  • Đáng giá tình trạng thần kinh mạch máu. Bắt mạch ngoại biên (mạch quay) và đánh giá phục hồi mao mạch đầu chi và so sánh với tay đối bên. Khám thần kinh quay, thần kinh trụ và thần kinh giữa. Khi nghi ngờ tổn thương, các cận lâm sàng như siêu âm Doppler hay động mạch đồ để xác định thương tổn.
  • Đánh giá tổn thương phần mềm cũng rất quan trọng, cần được đánh giá ngay lần khám đầu tiên. Việc quyết định phẫu thuật cũng sẽ phụ thuộc vào tình trạng phần mềm, như gãy LLC với vết thương thông với ổ gãy. Tình trạng phù nề nhiều hay nổi bóng nước là nguy cơ khi mổ mở kết hợp xương hay thay khớp. 

CẬN LÂM SÀNG:

  • X quang thẳng và nghiêng: để đánh giá các di lệch ổ gãy. Xquang phải đánh giá được tổn thương kèm theo như chỏm quay, mỏm khuỷu và mỏm vẹt. Đặc biệt trong gãy xé chỏm con – ròng rọc, trên Xquang nghiêng có hình ảnh điển hình là dấu “2 cung” (“ double – arc”).
  • Ngoài ra, cần chụp Xquang cổ tay nếu có đau ở vùng khuỷu lan xuống phần xa khi khám.
  • Xquang chếch khuỷu có thể giúp hổ trợ kết hoạch phẫu thuật.
  • Xquang có kéo khuỷu có thể giúp lên kế hoạch phẫu thuật trong trường hợp gãy ròng rọc – lồi cầu trong, nhằm giúp lựa chọn dụng cụ đặt vào.

 CT scaner tái tạo 3 chiều vùng khuỷu: để đánh giá gãy phạm khớp. Đánh giá sự di lệch các mảnh gãy cũng như các dị vật trong khớp.

PHÂN LOẠI:

Phân loại cổ điển của gãy LLC là tập trung vào hướng gãy và gãy các lồi cầu của phần xa xương cánh tay. Khi nói đến “các lồi cầu” cũng như tương đương với “các cột” để thuận lợi cho việc phân loại. Gãy đơn thuần 1 cột thì thường không phổ biến ở người lớn, và nếu có thì thường là cột ngoài. Trái lại, gãy 2 cột thì phổ biến hơn.

Có nhiều phân loại cho gãy phạm khớp 2 cột của đầu xa xương cánh tay đã được đề xuất và ban đầu là dựa trên vị trí của các mảnh gãy. Phân loại cổ điển bao gồm Reich, Risebororough và Radin, và Jupiter và Mehne. Hiện tại phân loại thường dùng phổ biến là theo phân loại AO được phân chia làm các type sau:

  • Loại A: Gãy không phân khớp
  • Loại B: Gãy phạm khớp 1 phần
  • Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn.

Đối với mỗi loại sẽ có các phân loại sâu hơn.

 Gãy chỏm con được phân loại:

  • Loại I: được biết như mảnh “Hahn –Steinthal”, bao gồm 1 mảnh lớn gồm cả 2 sụn khớp và xương dưới sụn.
  • Loại II: “Kocher – Lorenz” bao gồm mảnh sụn khớp.
  • Loại III: gãy nhiều mảnh chỏm con

 

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT: 

Hầu hết gãy đầu xa xương cánh tay ở người trưởng thành là có chỉ định phẫu thuật do đây thường là loại gãy phạm khớp, di lệch và không vững, do đó nếu không can thiệp phẫu thuật thì sẽ có tiên lượng không tốt.

Chỉ định bảo tồn khi gãy vững không phạm khớp, gãy phạm khớp di lệch ít, cũng như gãy ở bệnh nhân có nhu cầu hoạt động ít. Tuy nhiên điều trị bảo tồn có thể dẫn đến các biến chứng sau: biến dạng, cứng khớp, mất vững và viêm khớp sau chấn thương. Do đó, khi chọn điều trị bảo tồn thì nên khuyến khích bệnh nhân tập tầm vận động khuỷu có trợ giúp sau khi đã cố định thời gian ngắn. Có thể áp dụng phương pháp “túi của các xương” (bag of bones) là sau khi bó bột thời gian ngắn, thì cho bệnh nhân tập vận động khuỷu có trợ giúp. Phương pháp này có thể áp dụng trên các bệnh nhân loãng xương và gãy nhiều mảnh, tuy có thể phục hồi lại 1 phần chức năng và tầm vận động, nhưng sự biến dạng và vững khuỷu thường sẽ bị ảnh hưởng.

Hầu hết các trường hợp gãy LLC đều có chỉ định phẫu thuật, đặc biệt trên các trường hợp:

  • Gãy hở
  • Tổn thương mạch máu
  • Đa chấn thương
  • Gãy phạm khớp di lệch.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Có 3 loại điều trị phẫu thuật trong xử trí gãy đầu xa xương cánh tay:

  1. Kết hợp xương vững chắc bằng nẹp vít
  2. Thay khớp
  3. Khung cố định ngoài bắt cầu qua khớp.

KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG NẸP VÍT

Đây là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị phẫu thuật đầu xa xương cánh tay. Việc mổ mở và kết hợp xương bên trong rất linh hoạt và có thể phục hồi lại cấu trúc giải phẫu vùng khuỷu, cũng như phục hồi lại tầm vận động cho bệnh nhân. Tuy nhiên việc mổ kết hợp xương có thể khó khăn với những lý do sau:

  • Phần xương vỏ ở đầu xa xương cánh tay ít.
  • Phần hành xương mỏng.
  • Gần các mặt sụn khớp.
  • Các cấu trúc giải phẫu quan trọng cần phục hồi như hố vẹt và hố khuỷu.

Các khó khăn trên sẽ phức tạp hơn nếu trên bệnh nhân loãng xương và gãy nát nhiều mảnh sát mặt khớp.

Mặc dù với sự phát triển của các loại nẹp vít như nẹp vít khoá và nẹp 2 cột, nhưng việc đạt được sự vững chắc sau kết hợp xương vẫn còn khó khăn.

 

THAY KHỚP KHUỶU

Đối với các bệnh nhân gãy đầu xa xương cánh tay lớn tuổi loãng xương thì sẽ khó khăn nếu mổ kết hợp xương nẹp vít. Tương tự đối với các trường hợp gãy LLC sát thấp mặt khớp thì sẽ rất khó khăn do không đủ vững chắc sau khi mổ kết hợp xương nẹp vít để cho bệnh nhân tập sớm. Thay khớp khuỷu thì đầu trong gãy đầu xa xương cánh tay được chỉ định trong các trường hợp sau:

  • Gãy nhiều mảnh mặt khớp.
  • Gãy thấp sát khớp.
  • Loãng xương nặng
  • Bệnh nhân lớn tuổi nhu cầu thấp.

KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI BẮT CẦU QUA KHỚP (JOINT-SPANNING EXTERNAL FIXATION)

Khung cố định ngoài bắt cầu qua khớp thường được chỉ định trong các trường hợp điều trị tạm thời mà trong các trường hợp này kết hợp xương bên trong chưa thể sử dụng được. Chỉ định:

  • Chấn thương mất phần mềm vùng khuỷu nhiều
  • Khuyết hổng mô mềm nhiều.
  • Tổn thương mạch máu và mổ giải ép chèn ép khoang.

Khung cố định ngoài bắt cầu qua khớp trong các trường hợp này sẽ giúp giữa lại chiều dài chi, đánh giá mô mềm và da tổn thương, và phòng ngừa được các chấn thương thêm do mất vững.

 

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Tư thế

Các tư thế trong mổ gãy đầu xa xương cánh tay:

  • Tư thế nằm nghiêng: cánh tay được đặt trên tấm nệm xốp không cản quang.
  • Tư thế nằm sấp: có ích trong các trường hợp chấn thương cột sống và gãy chi đối bên.
  • Tư thế nằm ngửa: được sử dụng trong trường hợp đa chấn thương hay có chống chỉ định với các tư thế khác.

Trước khi trải săn drap nên kiểm tra thử các tư thế với Carm.

Đường vào

Các đường vào bộc lộ mặt khớp

  • Cắt mỏm khuỷu
  • Xẻ cơ tam đầu
  • Tách tam đầu
  1. Tách gân cơ tam đầu (Campbell): tách phần xa gân cơ tam đầu đến mỏm khuỷu.
  2. Xẻ gân cơ tam đầu: được chỉ định trong các trường hợp gãy không phạm khớp hay các loại gãy tách mặt khớp đơn giản.
  • Phương pháp này có thể chuyển qua cắt mỏm khuỷu khi cần thiết.
  • Bộ lộ phía bên trong:

+ Xác định bộc lộ thần kinh trụ và bóc tách nó khoảng 15 cm từ khớp khuỷu về phía cánh tay, và về phía xa tới nhánh vận động cho cơ gấp cổ tay trụ.

+ Vén và tách cơ tam đầu từ vách gian cơ.

  • Bộc lộ phía bên ngoài:

+ Xác định bộc lộ thần kinh quay khi gãy cao nếu cần thiết.

 

  1. Cắt mỏm khuỷu
  • Chỉ định: gãy phức tạp nhiều mảnh mặt khớp
  • Chống chỉ định: Thay khớp khuỷu nếu được lên kế hoạch.
  • Kĩ thuật:

+ Xác định vùng trống của mỏm khuỷu phía trong và phía ngoài. Cắt mỏm khuỷu hình chữ V.

+ Dùng cưa rung cắt ở đỉnh trước, sau đó cắt xuống phần xương dưới sụn 95%. Còn 5% xương thì dùng búa đục.

+ Làm gọn phần gần mỏm khuỷu và quấn bằng gạc ẩm.

+ Kết hợp xương mỏm khuỷu: Có thể dùng vít, đinh Kirschner, hay nẹp vít. Nếu dùng vít (6.5, 7.0,7.3mm) hay đinh Kirschner kết hợp với chỉ thép néo ép hình số 8 để làm kĩ thuật néo ép động giúp bệnh nhân tập sớm. Biến chứng có thể tổn thương thần kinh gian cốt trước.

Nguyên tắc kết hợp xương đầu xa xương cánh tay.

  • Các mảnh gãy ở phần xa phải được cố định nhiều nhất có thể điều này giúp các mảnh gãy này vững và cố định với phần thân xương cánh tay.
  • Tất cả các vít ở các mảnh gãy xa nên đi qua nẹp và các vít này nên đi qua phần vỏ hay mảnh xương đối diện.
  • Các vít này nên dài nhất có thể để giúp thêm sự vững chắc.
  • Mỗi vít này nên đi qua các mảnh mặt khớp nhiều nhất có thể.
  • Các vít đi qua các mảnh gãy phía xa nên là vít khoá, để khoá với nẹp nhằm giúp tạo thành một cấu trúc vững dạng nguyên khối.
  • Các nẹp nên là các nẹp dạng nén ép tại phần trên lồi cầu của 2 cột trong và ngoài.
  • Các nẹp phải đủ chắc và độ cứng có thể kháng lại các lực uốn bẻ trước khi xương lành.

Cố định:

  • Vít rỗng hay vít rỗng không đầu giúp cố định các mảnh mặt khớp sau khi nắn và cố định tạm bằng đinh Kirschner
  • Nếu gãy phần hành xương không nát, thì có thể nắn 1 cột với phần hành xương trước.
  • Nên xem xét việc nắn lọc hố ròng rọc bằng các vít định vị trước khi nén ép các cột vì có thể làm hẹp ròng rọc.
  • Sau đó kết hợp xương các lồi cầu. Phần lồi cầu ngoài có thể cố định bằng nẹp hay néo ép chỉ thép (tesion band)
  • Có thể sử dụng các nẹp 3.5 -mm LCDC hay 2.7 –mm LCDC cho các trụ trong hay trụ ngoài. Sử dụng các vít đa hướng để làm vững thêm.
  • Các y văn gần đây ủng hộ việc sử dụng 2 nẹp trụ trong và ngoài song song.
  • Nếu thần kinh trụ tiếp xúc với nẹp hay vít ở trụ trong khi gập duỗi khuỷu, thì có thể chuyển thần kinh trụ ra phía trước. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt khi chuyển thần kinh trụ ra trước. 

HẬU PHẪU:

  • Đặt nẹp bột cánh bàn tay khuỷu gập 70 độ.
  • Sau 48 giờ có thể tháo nẹp để tập các bài tầm vận động
    • Nếu cắt mỏm khuỷu thì có thể tập duỗi và gập khuỷu có trợ giúp chủ động vào tuần thứ 6. Không được duỗi có kháng lực hay trọng lực.
    • Nếu không mỏm khuỷu, thì có thể tập vận động chủ động kháng lại trọng lực.
  • Không giới hạn sấp ngửa cẳng tay.
  • Sau 6 tuần có thể tập các bài tập sức mạnh nhẹ nhành.
  • Sau 3 tháng tập các bài sức mạnh hoàn toàn.

CÁC BIẾN CHỨNG:

  • Cứng khuỷu: phổ biến nhất.
  • Viêm cơ cốt hoá: chiếm tỉ lệ khoảng 8%. Nguy cơ không lành xương nếu bệnh nhân điều trị bằng indomethacin.
  • Không lành xương: Tỉ lệ thấp, phòng trách bằng cách trách bóc tách phần mềm nhiều.
  • Lành xấu: Phòng trách bằng cách kết hợp xương đúng giải phẫu và kĩ thuật thích hợp. Vẹo trong khuỷu (thường hãy cột phía trong), vẹo ngoài khuỷu (thường gãy cột ngoài)
  • Tổn thương thần kinh trụ.
  • Tổn thương gian cốt trước: trong các trường hợp cắt mỏm khuỷu và KHX mỏm khuỷu bằng phương pháp néo ép.

Tài liệu tham khảo

  1. Rockwood and Green's Fractures in Adults. (2015)
  2. Operative Elbow Surgery: Expert Consult: 2012

  3. AAOS/ASES Advanced Reconstruction Elbow, 2007 (link is external)

  4. AliA,DouglasH,StanleyD.Revisionsurgeryfornonunion after early failure of fixation of fractures of the distal humerus. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(8):1107-10. 

  5. Court-BrownCM,CaesarB.Epidemiologyofadultfractures: A review. Injury. 2006;37(8):691-7.